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骨科康复最新进展
  发表日期:2014年4月21日  共浏览1690 次      字体颜色:    【字体:放大 正常 缩小】 

骨科康复最新进展

    骨科康复是利用生物力学及生物学知识,提高骨科患者的活动功能和生活质量的亚专业。患者的功能恢复是骨科专业未来发展最重要的方向之一。基于此,美国的Baldwin教授等学者对去年骨科康复某些领域的最新进展作一综述。

  一般骨科康复

  患者的康复对于每个骨科医生来说都是责无旁贷的。确立积极的术后干预原则—包括强有力的康复目标—是使患者获得最佳效果以及减少术后并发症强有力的工具。

  术后负重是骨科最为关心和强调的问题之一。医生一般会向患者交代部分负重和触地式负重的时机,以确保手术部位的正常愈合。

  Hustedt等学者利用不同的训练方法,对患者部分负重以及完全负重锻炼的依从性进行了分析。所利用的训练方法包括:口头交代;利用体重计;利用生物反馈装置检测患者是否连续步行了五十步。

  结果发现,患者部分负重的依从性较触地式负重的依从性高;当应用生物反馈装置或体重计时,触地式负重患者的依次明显提高。男性和肥胖患者更容易超出允许负重的范围,而年龄对依从性无影响。

  该研究对把年龄作为依从性的主要影响因素的传统观点提出挑战,并认为依从性与训练方式有关。有研究表明到骨折患者利用拐杖进行无负重的行走5分钟,耗氧量增加32%、心率增加53%;行走十分钟即达到上肢承受能力的上限。因此对于许多患者来说,部分负重行走较为困难。

  术后疼痛干预是骨科医生另一个较为关心的问题。Padua等学者进行的一项研究中发现:患者疼痛程度越高,身体状况越差,精神状态评分越低。在该样本量达139例患者的研究中,38.6%的患者因疼痛干扰了正常康复,而18.5%的患者因疼痛终止了理疗。

  显而易见,控制住疼痛可使患者早期进行康复锻炼,提前出院以及增加患者的满意度。不幸的是,使用慢性麻醉剂以及进行大范围重建修复手术患者的疼痛干预较为困难。

  最近的一些针对外周神经阻滞和其它多模式疼痛干预的研究结果,为骨科医生提供了实用性建议,同样适用于那些术后疼痛干预困难几率较大的患者。

  在近期的一个病例对照试验中,以进行多节段(至少3个节段,中位数为10个节段)脊柱内固定的患者为研究对象,这些患者术前均伴有慢性疼痛。Mathiesen等学者评估了多模式疼痛干预对于这些患者的止痛效果。

  在患者常规使用阿片类镇痛药物的基础上,术前通过硬膜外导管或筋膜下注射进行局部浸润麻醉;术中给予地塞米松和盐酸氯胺酮;术后拔出硬膜外导管后,给予口服缓释阿片类药物以及对乙酰氨基酚、或布洛芬、或加巴喷丁,并积极的控制恶心症状。

  对于每天需要大于100mg吗啡或类似剂量的其它阿片类药物的患者,对上述治疗原则进行如下调整:在口服剂量减半的基础上附加硬膜外治疗。

  研究人员发现,患者术后第一天的阿片类药物使用量减少,活动提前,在术后一至六天的恶心、头昏眼花等强度降低。该研究支持多模式以减少阿片类药物的使用和减少副反应的发生。其它成人重建手术的研究结果类似。

  功能状态作为术前、预后以及创伤患者早期手术的评价指标,骨科领域在过去的一年对其的使用增多。为了研究患者伤前的功能状态,Pioli等学者经行了一项多中心前瞻性研究。研究人员利用IADL(工具性日常生活活动)评价髋关节骨折患者进行高水平活动的能力(如,洗衣、家务劳动以及购物)。

  结果发现IADL功能障碍的患者,预后较差。他们同样发现延迟手术时机可使LADL功能障碍的患者死亡率增加。其它研究发现IADL功能障碍是髋部骨折患者预后不良的危险因素。

  因此,ILDL功能障碍可能是总体健康水平降低的新指标。许多学者认为提高基线功能状态和预防髋部骨折需要多学科参与和个体化措施—本体感觉锻炼,改善身体姿势以及锻炼背伸肌,药物治疗,负重锻炼以增加骨量,使用髋部保护垫,下肢力量锻炼等。

  骨折延迟愈合、不愈合虽然较为常见,但骨科医生对其诊断指标未达成共识。调查中只有40%45%的骨科医生认为骨痂大小、骨皮质连续性、骨折线进行性的消失、负重时疼痛以及骨折部位的压痛是诊断不愈合的指标。

  Macri等学者利用步态分级评价胫骨骨折髓内钉固定的愈合程度。1级为极度困难,4级为正常步态。他们发现该分级与骨折部位的疼痛和影像学骨折愈合的程度相关性良好。但是,需要更多的临床指标和影像学指标来预测骨折部位的愈合。

  跟腱撕裂治疗方式的选择、恰当的术后康复措施一直是过去十年悬而未决的问题。过去曾有两个比较跟腱撕裂手术与保守治疗效果的me-ta分析指出,手术治疗可明显降低再次撕裂的发生。但是,Soroceanu等学者在2012年的一项me-ta分析中得出了不同的结论:如果进行早期康复锻炼,手术与保守治疗后发生再次撕裂的几率无差别。

  从以上可知,早期康复锻炼可能降低保守治疗患者再次撕裂的发生率,增加手术治疗患者再次撕裂的风险。手术治疗的患者恢复工作的时间较保守治疗患者提前(平均19.2天),但是发生并发症的绝对风险增加(15.8%)。

  儿童康复

  儿童康复可能是骨科康复领域研究最充分的一部分了。该领域主要集中于脑瘫和其它儿童神经性疾病。粗动作分类系统(GMFCS)最早由Palisano等学者在1997年提出,评价脑瘫儿童的功能受限情况。分为五级,从I级(轻度)至V级(重度)。单事件多级手术是当前治疗脑瘫的标准术式,在获得功能收益的同时减少功能恢复时间

  。在澳大利亚学者对107脑瘫儿童的研究中,利用GMFCS分级和计算机步态评分分别评价脑瘫儿童单事件多级手术后的功能改善情况。这些脑瘫儿童的GMFCS分级在IIII之间。研究人员95%脑瘫儿童的GMFCS分级水平没有发生改变,只有5%的脑瘫儿童得到提升。但是,利用步态评分发现28%的患儿得到改善。这表明步态评分的敏感性更高。

  在发生偏瘫的脑瘫患者中,未受影响的足通常认为是正常的。近期的一项研究改变这种观点。MIller等学者对119例患者进行了步态分析,发现健侧足的背曲增加、发生外翻的几率几乎增加一半(43.7%)。而两侧下肢长度无差别。研究人员认为可能是跟骨通过外翻对肢体长度的差异进行代偿。

  动态肌电图和运动分析

  运动分析和动态肌电图有助于肌肉骨骼疾病的准确诊断和定量分析。尽管运动检测分析通常用于指导神经肌肉疾病的治疗,该技术最近应用于为无神经肌肉疾患的高功能患者。上肢运动分析是去年研究的重点。Namdari等学者利用运动检测分析肩关节运动范围,得出了临床指导意义的结果。

  通过对正常成人的测试,研究人员发现为成功的完成所有测试,受试者肩关节需要上举120°,伸展45°,外展130°,饶躯内收115°,以及上肢外展90°时外旋60°。该信息对于临床和研究的意义在于,可用于手术和保守治疗的对比。

  肩袖修复后康复原则一定要重视预防僵硬而不是过分的强调损伤的修复。Murphy等学者对26例行肩峰下减压术的患者进行了肌电图分析。这些患者均无无肩袖损伤。在术后4天,患者肩关节做主动或被动运动时,研究人员利用细丝肌电图对冈上肌和冈下肌进行了分析。

  研究人员发现,无论肩关节在辅助下还是自主运动时,冈上肌肌电图均无反应,而冈下肌均有反应。这些数据表明,在进行冈上肌修复术后,应进行早期康复锻炼从而避免结构性损伤。而对于冈下肌修复术来说,患者可从延迟锻炼中获益。

  截肢与假体

  截肢应该被看做是可取得良好效果的重建手术。Ertl术式是对经胫骨截肢经行改造,利用胫腓骨间的骨桥增加稳定性。近来该术式再度受到外科医生的重视,认为可以使患者负重功能更强。

  Tucker等学者利用透视对15例胫骨截肢的患者(8例传统截肢患者,7Ertl术式截肢患者)在承重不同时肢体移位的程度进行评价。这些患者均使用全接触式假肢。他们发现负重时平台移位的程度在两者无差比。

  另一项技术是Gritti-Stokes截肢。该截肢技术主要用于伴有血管受损的患者。在股骨髁上水平截肢,然后把髌骨融合到股骨末端。

  Talyor等学者将进行上述截肢的患者与进行传统截肢的患者进行对比发现,前者自主行走的几率较高,疾病影响量表评分较高,残余肢体长度较长。因此研究人员建议,对于因创伤需要在股骨髁上平截肢的患者,应选择GrittiStokes术式。

  骨整合是上世纪五十年代兴起的有趣概念。其要点在于将假体植入残肢骨性末端,使得患者与假体间的联系更加直接。该设计理论支持为通过假体残肢的直接连接,减少体型日常波动以及步态变化对假体的影响。

  为了评价骨整合假体植入十年后假体的松动情况,Nebergall教授等学者利用影像学和放射立体照相测量分析对51位患者的55个股骨骨整合假肢进行了分析。在术后七年,假体无明显移位或旋转。最终,有3例假体因为松动去除,1例假体因为感染去除。

  皮质厚度以及皮质松化较小,未对假体固定造成影响。这些类似于全髋置换中全涂层股骨柄的应力遮挡效应,较大的变化只会发生在术后六个月至两年间,与假体松动无关。这些数据支持骨整合假体技术。

  异位骨化

  异位骨化是创伤、神经疾病以及烧伤患者残疾的原因之一。异位骨化的治疗较为困难。由于靠近神经血管结构,上肢的异位骨化治疗更为困难。Fuller等学者对10例(11个肩关节)伴有明显临床症状肩关节异位骨化进行切除。这些患者前期均有神经损伤。

  术后患者矢状面的运动范围增加85°,冠状面增加59°,轴状面增加67°。9例患者的功能增加,7例患者能进行整理仪表、入厕以及禁食等动作。尽管有三例患者的异位骨化位于腋窝区,术中均未发生神经血管损伤。尽管进行了放射、消炎痛以及依替磷酸钠等预防治疗,仍有三例患者复发。

  Pansard等学者对16例脑外伤患者的肩关节异位骨化进行手术治疗。术后肩关节上抬增加69°,外展增加60°,外旋增加13°。术后应用十天酮洛芬,发生一例肩关节粘连和一例复发后的再手术治疗。

  与肩关节异位骨化相比,肘关节的异位骨化研究相对较多。Douglas等学者对156例进行肱骨远端骨折或肱尺关节骨折脱位患者进行回顾性分析。在AO分型为C肱骨远端骨折的患者中,有临床意义的骨化(Brooker分级34)以及需要手术治疗的异位骨化的发生率分别为22%14%;而在肱尺关节脱位患者为35%26%

  有临床意义异位骨化的危险因素包括:创伤严重程度,内固定延迟时间,手术切除预后较差危险因素包括:男性,创伤严重程度,内固定延迟时间。这些数据强调肘关节严重创伤临床恢复的重要性以及尽可能早期进行内固定。

  Lee等学者对手术切除肘关节移位骨化的效果进行了系统评价和me-ta分析。共纳入24例研究和384例病例。研究人员发现,手术切除能增加肘关节的运动范围,与病因无关。并发症的发生率相对较高(22.9%),其中再发为11.9%和二次手术为14.7%

  脊髓损伤

  脊髓损伤极具破坏性,是患者生活轨迹发生完全改变。提高生命质量、促功能独立对于保持健康状态和预防并发症至关重要。

  为了评价脊髓创伤患者随着时间延长其生活质量和功能状态的维持情况,澳大利亚脊髓外展医疗团队对270例患者进行5年的纵向电话随访。患者依据伤后持续时间进行了分组,对患者的生活质量、继发疾病的严重程度、独立能力、活动能力以及社区融入等进行评价。

  研究人员发现,尽管患者的生活质量不随时间发生改变,但随着时间延长医疗并发症增多以及功能进一步受限。从该研究可知,提高脊髓损伤患者的功能和预防并发症是异常重要的。

  压疮是脊髓损伤患者常见的并发症,且此类并发症的花费巨大。一个尼日利亚医院把泡沫床垫换成水床垫后,患者压疮的发生率、皮瓣移植率以及出院时残留压疮率均明显降低。截瘫或四肢瘫患者发生压疮后,住院时间会增加一倍。因此找出具有操作性、高效费比、便于实施的干预方式,降低脊髓创伤患者并发症的发生率。

  近期有两个机器人辅助步态的研究。第一个为以色列学者测试RedWalk外骨骼的稳定性。该系统应用于胸椎脊髓损伤的患者,利用其上肢产生运动。利用该系统的患者能够进行走、站起坐下、上楼及下楼。

  6例患者进行了13疗程的锻炼,没有发生跌倒、皮肤及关节的损伤。进一步的研究证明,脊髓节段损伤较低患者步行的更快、更远,但是试验患者较少,且无对照组。

  研究人员认为,脊髓损伤节段较低患者的可控制躯干较大,使得他们能够依靠躯体的微动不断的驱动步伐。

  第二个研究包含了12个患者,发生了一些轻微不良事件:皮肤擦伤、头晕目眩、下肢水肿等。有3例患者的强直状态得到了改善,5位患者疼痛程度降低,5位患者肠蠕动功能改善。所有患者在510分钟内都能行走50100米。步行速率为0.03m/秒到0.45/秒,胸椎脊髓损伤节段较低的患者表现较好。

  这些研究表明,发展RedWalk一类的机器人辅助步行装置有利于促进脊髓损伤患者的功能独立。


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